Fishbone Diagram

Fishbone Diagram

Fishbone Diagram atau Cause and Effect Diagram merupakan salah satu alat (tools) dari QC 7 tools yang dipergunakan untuk meng-identifikasikan dan menunjukkan hubungan antara sebab dan akibat agar dapat menemukan akar penyebab dari suatu permasalahan. Fishbone Diagram dipergunakan untuk menunjukkan Faktor-faktor penyebab dan akibat kualitas yang disebabkan oleh Faktor-faktor penyebab tersebut.

Fishbone Diagram (Diagram Tulang Ikan) ini juga dikenal sebagai Cause and Effect Diagram (Diagram Sebab Akibat), dikatakan Fishbone Diagram karena bentuknya menyerupai kerangka tulang ikan. Ada juga yang menyebutkan Cause and Effect Diagram ini sebagai Ishikawa Diagram karena yang pertama memperkenalkan Cause and Effect Chart ini adalah Prof. Kaoru Ishikawa dari Universitas Tokyo di tahun 1953.

Fungsi Cause and Effect Diagram / Fishbone Diagram

Fishbone Diagram atau Cause and Effect Diagram ini dipergunakan untuk :

-          Meng-identifikasikan akar penyebab dari suatu permasalahan

-          Mendapatkan ide-ide yang dapat memberikan solusi untuk pemecahaan suatu masalah

-          Membantu dalam pencarian dan penyelidikan fakta lebih lanjut

Langkah-langkah Membuat Cause and Effecct Diagram / Fishbone Diagram

Langkah-langkah yang diperlukan untuk membuat Cause and Effect Diagram adalah sebagai berikut :

-          Berikanlah Judul, Tanggal, Nama Produk, Nama Proses dan daftar nama Partisipan.

-          Tentukan Pernyataan Permasalahan yang akan diselesaikan.

-          Gambarkan Kepala Ikan sebagai tempat untuk menuliskan Akibat (Effect).

-          Tuliskan Pernyataan permasalahan tersebut di kepala Ikan sebagai Akibat (effect) dari penyebab-penyebab.

-          Gambarkan Tulang Belakang Ikan dan Tulang-tulang Besar Ikan.

-          Tuliskan Faktor-faktor penyebab utama yang mempengaruhi kualitas di Tulang Besar Ikan. Pada Umumnya Faktor-faktor penyebab utama di Produksi yaitu

-          people                          (orang)

-          process                        (proses)

-          equipment                    (peralatan)

-          material                       (material)

-          environment                (lingkungan)

-          management                (manajemen)

-          Tuliskan penyebab-penyebab sekunder berdasarkan kategori Faktor penyebab Utama dan tuliskan di Tulang-tulang yang berukuran sedang.

-          Tuliskan lagi penyebab-penyebab yang lebih details yang mempengaruhi penyebab sekunder kemudian gambarkan tulang-tulang yang berukuran lebih kecil lagi.

-          Tentukanlah faktor-faktor penyebab tersebut yang memang memiliki pengaruh nyata terdapat Kualitas kemudian berikanlah tanda di faktor-faktor penyebab tersebut.

 Hal yang perlu diperhatikan dalam membuat Cause and Effect Diagram :

Setelah suatu masalah atau suatu situasi telah ditetapkan untuk dibahas lebih lanjut, tanyakan “mengapa-mengapa” sampai menemukan akar penyebab permasalahannya.

Jika masalah tersebut terdapat beberapa penyebab potensial, maka kita harus meng-analisis setiap penyebab tersebut.

Contoh Cause and Effect Diagram / Fishbone Diagram

Dibawah ini adalah contoh Cause and Effect Diagram atau Fishbone Diagram :

Bird & Loftus - Loss Causation

The Loss Causation Model

Frank E Bird sebagai pakar ilmu keselamatan mengemukakan teori penyebab kecelakaan berdasarkan berdasarkan urutan sebagai berikut :

1. Manajemen
Kurangnya pengawasan terutama dalam fungsi managerial, seperti :
- Perencanaan
- Organisasi
- Pimpinan
- Pengawasan/Controlling

2. Sebab-sebab utama
• Human factor (Faktor manusia):
- Pengetahuan kurang
- Motivasi kurang
- Keterampilan kurang
- Problem/stress fisik atau mental
- Kemampuan yang tidak cukup secara fisik dan mental

• Job factor (Faktor pekerjaan):
- Standar mutu pekerjaan yang tidak memadai
- Desaign dan maintenance yang tidak baik
- Pemakaian yang tidak normal dan lain-lain

3. Penyebab

• Tindakan yang tidak aman
• Keadaan kerja yang tidak aman
Pada kartu domino bila dasarnya penyebab langsung dengan gejala ini, maka kartu domino akan jatuh terjadi efek kecelakaan.

4. Incident (peristiwa)
Terjadinya kontak dengan sumber energi (energi kinetik, elektrik, akustik, panas, radiasi, kimia dan lain-lain) yang melebihi nilai ambang batas kemampuan badan atau struktur. Misalnya beban berlebih, kontak sumber energi berbahaya.

5. Loss (kerugian)
Kehilangan manusia, harta benda, proses produksi dan image pada perusahaan. Biaya yang ditanggung dari kejadian kecelakaan seperti fenomena gunung es.
Dalam Loss Caution Model terlihat bahwa kehilangan (loss) apa saja terjadi karena akibat dari ketidakseimbangan yang dialami oleh sesuatu. Ketidakseimbangan terjadi karena ada sesuatu kejadian yang tidak normal karena adanya sebab-sebab langsung, kemudian kalau ditelusuri ada sebab-sebab dasarnya yang datang dari kontrol yang lemah.
Urutan teori domino seperti diuraikan di atas perlu dicermati sebagai penyebab terjadinya incident baik langsung maupun tidak langsung pada setiap kegiatan guna meningkatkan sistem pengawasan, dimana pengawasan ini sangat luas arti dan bentuknya, dapat berupa pengawasan langsung melalui peraturan perusahaan yang ada serta pengawasan mandiri. Setiap sistem pengawasan yang ada tetap harus dikaji ulang guna mengikuti perubahan-perubahan atau kemajuan teknologi yang begitu pesat. Setiap pekerja selalu dituntut untuk meningkatkan kesadaran dalam menjaga keselamatan.
Setiap kecelakaan mempunyai tipe dan tingkatan yang sangat bervariasi tergantung dari bagaimana dan di mana kejadian itu terjadi. Besar kecilnya kerugian yang dialami akibat dari suatu kecelakaan akan sangat tergantung dari sebab-sebab yang ada. Kalau dikategorikan tentang variasi kecelakaan mulai dari seseorang tergores jari tangan sampai musnahnya suatu kilang serta korban manusia dalam jumlah besar. Banyak sudah contoh kecelakaan yang dialami industri besar di dunia ini sehingga menderita kerugian yang cukup besar pula meliputi material, mesin, manusia dan lingkungan sekitarnya.

Konsep Banyak Sebab (The Concept of Multiple Causes)
Sebuah incident yang terjadi kalau ditelusuri lebih jauh akan ditemukan banyak sebab atau faktor penyebab. Seperti sebuah penyakit yang disebabkan oleh banyak faktor resiko, maka pada konsep incident/accident juga dapat dilihat dengan konsep Multiple Causes. W.G. Johnson pengarang MORT Safety Assurance System, di dalam Bird & Germain (1996) menyatakan “Accidents are usually multi-factoral and develop through relatively lengthy secuences of changes and errors”.
Dari gambar di atas tampak bahwa accident disebabkan oleh banyak faktor yang mendahului. Perubahan pada sistem atau unit-unit kerja dan kesalahan yang terjadi terdapat pada berbagai tingkatan (level) serta berbagai departemen atau bagian turut berperan dalam terjadinya accident. Pada efek tersebut, terdapat tiga level atau tingkatan penyebab accident, yaitu:
1. Immediate causes.
2. Basic causes and
3. Lack of management system control factors.

Cara penggolongan sebab-sebab kecelakaan di berbagai negara tidak sama.

penyebab kecelakaan menjadi dua golongan, yaitu:

1. Tindak perbuatan manusia yang tidak memenuhi keselamatan (sama dengan unsafe human acts).

2. Keadaan-keadaan lingkungan, peralatan, tempat kerja yang tidak aman (sama dengan unsafe conditions).
Dari penyelidikan-penyelidikan, faktor manusia dalam timbulnya kecelakaan sangat penting. Pada setiap hasil penelitia diketahui bahwa 80 ¡V 85% kecelakaan disebabkan oleh kelalaian atau kesalahan manusia. Bahkan ada suatu pendapat bahwa akhirnya langsung atau tidak langsung semua kecelakaan adalah dikarenakan faktor manusia. Kesalahan tersebut mungkin saja dibuat oleh perencana pabrik, oleh kontraktor yang membangunnya, pembuat mesin-mesin, pengusaha, insinyur, ahli kimia, ahli listrik, pimpinan kelompok, pelaksana, atau petugas yang melakukan pemeliharaan mesin dan peralatan.
Penentuan sebab-sebab kecelakaan secara tepat adalah pekerjaan sulit. Kecelakaan harus secara tepat dan jelas diketahui, bagaimana dan mengapa terjadi. Hanya pernyataan bahwa kecelakaan dikarenakan oleh misalnya alat kerja atau tertimpa benda jatuh tidaklah cukup, melainkan perlu ada kejelasan tentang serentetan peristiwa atau faktor-faktor yang terjadi dan akhirnya menjadi sebab kecelakaan. Setiap keadaan atau faktor ini adalah penting artinya bagi terjadinya kecelakaan, tetapi serentetan peristiwa keseluruhannyalah yang menyebabkan terjadinya kecelakaan. Apabila sebab satu bagian dari rentetan peristiwa tersebut dihilangkan, kecelakaan tidak akan terjadi.

Systematic Cause Analysis Tools (SCAT)

SYSTEMATIC CAUSE ANALYSIS TOOLS (SCAT)

SCAT adalah suatu tool yang digunakan untuk mengevaluasi dan menginvestigasi incident dengan menggunakan SCAT chart.

SCAT dikembangkan dari ILCI (International Loss Control Institute) Loss caution Model

		Categories of						Activities for
Description of		contact
				Immediate				a successful
Incident		that could have				Basic cause
				cause				loss control
		led to
								program
		the incident

Uraian tentang lima blok dalam SCAT

Pada blok pertama diisi tentang diskripsi dari incident

Blok yang kedua diisi tentang berbagai hal yang dapat memicu timbulnya kecelakaan

Blok ketuga berisikan tentang immediate cause.

Blok yang kempat berisikan basic cause

Blok yang kelima berisikan tentang tindakan yang dapat dilakukan untuk mensukseskan loss control program.

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

FMEA adalah pendekatan sistematik yang menerapkan suatu metode pentabelan untuk membantu proses pemikiran yang digunakan oleh engineers untuk mengidentifikasi mode kegagalan potensial dan efeknya. FMEA merupakan teknik evaluasi tingkat keandalan dari sebuah sistem untuk menentukan efek dari kegagalan dari sistem tersebut. Kegagalan digolongkan berdasarkan dampak yang diberikan terhadap kesuksesan suatu misi dari sebuah sistem.

Secara umum, FMEA (Failure Modes and Effect Analysis) didefinisikan sebagai sebuah teknik yang mengidentifikasi tiga hal, yaitu :

-          Penyebab kegagalan yang potensial dari sistem, desain produk, dan proses selama siklus hidupnya,

Efek dari kegagalan tersebut,

Tingkat kekritisan efek kegagalan terhadap fungsi sistem, desain produk, dan proses.

FMEA merupakan alat yang digunakan untuk menganalisa keandalan suatu sistem dan penyebab kegagalannya untuk mencapai persyaratan keandalan dan keamanan sistem, desain dan proses dengan memberikan informasi dasar mengenai prediksi keandalan sistem, desain, dan proses. 

Terdapat lima tipe FMEA yang bisa diterapkan dalam sebuah industri manufaktur, yaitu :

System, berfokus pada fungsi sistem secara global

Design, berfokus pada desain produk

Process, berfokus pada proses produksi, dan perakitan

Service, berfokus pada fungsi jasa

Software, berfokus pada fungsi software

Berikut ini adalah tujuan yang dapat dicapai oleh perusahaan dengan penerapan FMEA:

-          Untuk mengidentifikasi mode kegagalan dan tingkat keparahan efeknya

-          Untuk mengidentifikasi karakteristik kritis dan karakteristik signifikan

-          Untuk mengurutkan pesanan desain potensial dan defisiensi proses

-          Untuk membantu fokus engineer dalam mengurangi perhatian terhadap produk dan proses, dan membentu mencegah timbulnya permasalahan.

Dari penerapan FMEA pada perusahaan, maka akan dapat diperoleh keuntungan – keuntungan yang sangat bermanfaat untuk perusahaan, (Ford Motor Company, 1992) antara lain:

-          Meningkatkan kualitas, keandalan, dan keamanan produk

-          Membantu meningkatkan kepuasan pelanggan

-          Meningkatkan citra baik dan daya saing perusahaan

-          Menurangi waktu dan biaya pengembangan produk

-          Memperkirakan tindakan dan dokumen yang dapat menguangi resiko

-          Sedangkan manfaat khusus dari Process FMEA bagi perusahaan adalah:

-          Membantu menganalisis proses manufaktur baru.

-          Meningkatkan pemahaman bahwa kegagalan potensial pada proses manufaktur harus dipertimbangkan.

-          Mengidentifikasi defisiensi proses, sehingga para engineer dapat berfokus pada pengendalian untuk mengurangi munculnya produksi yang menghasilkan produk yang tidak sesuai dengan yang diinginkan atau pada metode untuk meningkatkan deteksi pada produk yang tidak sesuai tersebut.

-          Menetapkan prioritas untuk tindakan perbaikan pada proses.

-          Menyediakan dokumen yang lengkap tentang perubahan proses untuk memandu pengembangan proses manufaktur atau perakitan di masa datang.

Output dari Process FMEA adalah:

Daftar mode kegagalan yang potensial pada proses.

Daftar critical characteristic dan significant characteristic.

Daftar tindakan yang direkomendasikan untuk menghilangkan penyebab munculnya mode kegagalan atau untuk mengurangi tingkat kejadiannya dan untuk meningkatkan deteksi terhadap produk cacat bila kapabilitas proses tidak dapat ditingkatkan.

FMEA merupakan dokumen yang berkembang terus. Semua pembaharuan dan perubahan siklus pengembangan produk dibuat untuk produk atau proses. Perubahan ini dapat dan sering digunakan untuk mengenal mode kegagalan baru. Mengulas dan memperbaharui FMEA adalah penting terutama ketika:

Produk atau proses baru diperkenalkan.

Perubahan dibuat pada kondisi operasi produk atau proses diharapkan berfungsi.

Perubahan dibuat pada produk atau proses (dimana produk atau proses berhubungan). Jika desain produk dirubah, maka proses terpengaruh begitu juga sebaliknya.

Konsumen memberikan indikasi masalah pada produk atau proses.

TUJUAN

Berikut ini adalah tujuan yang dapat dicapai oleh perusahaan dengan penerapan FMEA:

1.    Untuk mengidentifikasi mode kegagalan dan tingkat keparahan efeknya

2.    Untuk mengidentifikasi karakteristik kritis dan karakteristik signifikan

3.    Untuk mengurutkan pesanan desain potensial dan defisiensi proses

4.    Untuk membantu fokus engineer dalam mengurangi perhatian terhadap produk dan proses, dan membentu mencegah timbulnya permasalahan.

Fault Tree Analysis

FAULT TREE ANALYSIS

Fault Tree Analysis adalah suatu teknik yang digunakan untuk mengidentifikasi resiko yang berperan terhadap terjadinya kegagalan. Metode ini dilakukan dengan pendekatan yang bersifat top down, yang diawali dengan asumsi kegagalan atau kerugian dari kejadian puncak (Top Event) kemudian merinci sebab-sebab suatu Top Event sampai pada suatu kegagalan dasar (root cause).

Fault Tree Analysis merupakan metoda yang efektif dalam menemukan inti permasalahan karena memastikan bahwa suatu kejadian yang tidak diinginkan atau kerugian yang ditimbulkan tidak berasal pada satu titik kegagalan. Fault Tree Analysis mengidentifikasi hubungan antara faktor penyebab dan ditampilkan dalam bentuk pohon kesalahan yang melibatkan gerbang logika sederhana. Gerbang logika menggambarkan kondisi yang memicu terjadinya kegagalan, baik kondisi tunggal maupun sekumpulan dari berbagai macam kondisi. Konstruksi dari fault tree analysis meliputi gerbang logika yaitu gerbang AND dan gerbang OR. Setiap kegagalan yang terjadi dapat digambarkan ke dalam suatu bentuk pohon analisa kegagalan dengan mentransfer atau memindahkan komponen kegagalan ke dalam bentuk simbol (Logic Transfer Components) dan Fault Tree Analysis.

ISTILAH-ISTILAH DALAM FAULT TREE ANALYSIS

Event = Penyimpangan yang tidak diharapkan dari suatu keadaan normal pada suatu komponen dari sistem.

Top Event = Kejadian yang dikehendaki pada “puncak” yang akan diteliti lebih lanjut ke arah kejadian dasar lainnya dengan menggunakan gerbang logika untuk menentukan penyebab kegagalan.

Logic Event = Hubungan secara logika antara input dinyatakan dalam AND dan OR.

Transferred Event = Segitiga yang digunakan simbol transfer. Simbol ini menunjukkan bahwa uraian lanjutan kejadian berada di halaman lain.

Undeveloped Event = Kejadian dasar (Basic Event) yang tidak akan dikembangkan lebih lanjut karena tidak tersedianya informasi.

Basic Event = Kejadian yang tidak diharapkan yang dianggap sebagai penyebab dasar sehingga tidak perlu dilakukan analisa lebih lanjut.

Simbol Simbol Fault Tree Event

MANFAAT DARI METODE FAULT TREE ANALYSIS

Manfaat dari metode fault tree analysis adalah:

1. Dapat menentukan faktor penyebab yang kemungkinan besar menimbulkan kegagalan.

2. Menemukan tahapan kejadian yang kemungkinan besar sebagai penyebab kegagalan.

3. Menganalisa kemungkinan sumber-sumber resiko sebelum kegagalan timbul.

4. Menginvestigasi suatu kegagalan.

APLIKASI PROGRAM SEBAGAI PENUNJANG ANALISIS FAULT TREE ANALYSIS

Analisis pohon kegagalan merupakan proses yang kompleks sehingga sudah disiapkan perangkat lunak yang digunakan untuk analisis tersebut, misalnya : PSA pack, SAPHIRE, SALP, dan lain-lainnya. Hasil atau keluaran dari perangkat lunak ini pada umumnya berupa cut set atau minimal cut set yang dapat menyebabkan terjadinya kejadian puncak. Cut set merupakan kombinasi kegagalan kejadian dasar, sedangkan minimal cut set adalah kombinasi terkecil dari kegagalan kejadian dasar.

FAULT TREE ANALYSIS SESUAI DENGAN HUKUM ALJABAR BOOLEAN

Perhitungan analisis pohon kegagalan sesuai dengan hukum aljabar Boolean. Pengertian tentang minimal cut set ini sangat penting dalam konsep FTA, karena minimal cut set ini berhubungan dengan komponen atau kejadian dasar yang kritis yaitu bila komponen kritis atau kejadian dasar ini terjadi maka memungkinkan terjadinya kejadian puncak.

PENYUSUNAN POHON KEGAGALAN

Di dalam penyusunan pohon kegagalan dilakukan tahapan sebagai berikut :

1. Ditentukan kejadian atau kondisi yang tidak diinginkan sebagai kejadian puncak

2. Menganalisis penyebab terjadinya kejadian puncak secara mundur dengan menggunakan gerbang logika.

Event Tree Analysis

Event tree analysis

Adalah teknik analisis untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi urutan peristiwa dalam skenario kecelakaan yang potensial. ETA menggunakan struktur pohon logikavisual yang dikenal sebagai pohon kejadian (ET). Tujuan dari ETA adalah untuk menentukanapakah suatu kejadian akan berkembang menjadi sebuah kecelakaan serius atau jika peristiwatersebut dapat dikendalikan oleh sistem keselamatan dan prosedur yang diterapkan dalam desainsistem. ETA dapat menghasilkan berbagai kemungkinan hasil keluaran dari sebuah kejadianawal, dan dapat memprediksi kemungkinan terjadinya kecelakaan untuk setiap hasil keluaran,

Definisi-definisi pada Teknik ETA Accident scenario

Serangkaian kejadian yang akhirnya mengakibatkan kecelakaan. Urutan kejadian dimulai dengankejadian awal (pemicu) dan biasanya diikuti oleh satu atau lebih peristiwa penting lainnya yangakhirnya mengarah ke keadaan akhir yang tidak diinginkan (terjadi sebuah kecelakaan).

Initiating event (IE)

Kesalahan atau peristiwa yang tidak diinginkan yang memulai awal dari rangkaian kecelakaan.IE dapat mengakibatkan kecelakaan tergantung pada sukses tidaknya pelaksanaan metodepenanggulangan bahaya yang dirancang ke dalam sistem.

Pivotal events

Peristiwa perantara penting yang terjadi antara kejadial awal dan kecelakaan akhir. PEmerupakan kejadian gagal maupun sukses dari metode keselamatan yang ditetapkan untuk mencegah IE agar tidak mengakibatkan sebuah kecelakaan. Jika peristiwa penting bekerjadengan sukses, itu menghentikan kecelakaan skenario dan disebut sebagai peristiwameringankan. Jika peristiwa penting gagal bekerja, maka skenario kecelakaan diperbolehkanuntuk kemajuan dan disebut sebagai acara memberatkan.

Probabilistic risk assessment (PRA)

Metode analisis yang komprehensif, terstruktur, dan logis untuk mengidentifikasi danmengevaluasi risiko pada system teknologi yang kompleks. Tujuan PRA adalah identifikasisecara terperinci terperinci dan penilaian skenario kecelakaan dengan analisis kuantitatif.